Skierowanie do szpitala psychiatrycznego

 

 

 

...............................................................                                                          ..........................................
(pieczęć podmiotu leczniczego                                                               (miejscowość, data, godzina)
                 lub praktyki lekarskiej)
 
OŚRODKA  LECZENIA  ODWYKOWEGO W WOSKOWICACH MAŁYCH
46-100 NAMYSŁÓW  WOSKOWICE  MAŁE  15
...............................................................................................
(nazwa i adres)
Po osobistym zbadaniu w dniu dzisiejszym kieruję do szpitala psychiatrycznego
Panią/Pana: .......................................................................................................................................,
córkę/syna: ........................................................................................................................................,
ur. ............................................................... w ..................................................................................,
zamieszkałą(-łego) samotnie / wspólnie z innymi osobami*) w: ......................................................
................................................................................................................................................
1.   Stan cywilny:
1) panna/kawaler, 2) zamężna/żonaty, 3) wdowa/wdowiec, 4) rozwiedziona(-ny), 5) brak danych*).
2.   Zatrudnienie:
1) czynna(-ny) zawodowo, 2) emeryt(ka)/rencista(-tka), 3) na utrzymaniu innych osób, 4) bezrobotna(-ny), 5) utrzymuje się z innych źródeł, 6) brak danych*).
3.   Wykształcenie:
1) podstawowe, 2) zawodowe, 3) średnie, 4) wyższe, 5) inne/niepełne, 6) brak danych*).
4.   Rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby badanej:
.....................................................................................................................................................
5.   PESEL (jeżeli posiada) ..........................................................................................................
6.   Osoba badana jest / nie jest ubezwłasnowolniona częściowo / całkowicie / brak danych*).
7.   Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)):
1)   małżonek:
.....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
2)   osoba sprawująca opiekę faktyczną:
.....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
3)   przedstawiciel ustawowy:
.....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
8.   Wywiad od osoby badanej: ....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
9.   Wywiad od rodziny i innych osób: ........................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
10.  Ocena stanu fizycznego: ............................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
11.  Ocena stanu psychicznego: ........................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
12.  Rozpoznanie wstępne: ................................................................................................
.....................................................................................................................................................
13.  Stwierdzam, że*):
1)   osoba badana zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób
Uzasadnienie: ..............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................,
2)   nieprzyjęcie osoby badanej do szpitala psychiatrycznego spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego,
3)   osoba badana jest niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych z powodu choroby psychicznej, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.
14.  Skierowanie jest ważne 14 (czternaście) dni od daty wystawienia.
Wskazany okres ważności skierowania ulega przedłużeniu o czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, pod warunkiem wpisania na listę oczekujących na udzielenie świadczenia, o której mowa w art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w terminie 14 dni od dnia wystawienia skierowania.
.................................................
(podpis i pieczątka lekarza)
______
*) Odpowiednie zakreślić.